Allegato A)

INDAGINE DI MERCATO PER L’AFFIDAMENTO MEDIANTE TRATTATIVA DIRETTA SUL MEPA, AI SENSI DELL’ART. 1 CO. 2 LETT. A) L. 120/2020, DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO 

Il/la Sottoscritto/a ………………………………………………………………………, nato a ………………………., provincia di …………….., il __/__/____, Codice Fiscale ….......................................………………………………., in qualità di (carica sociale) ……............................................................… della società ………………………………………………………………. Con sede legale in.......................... ……………………………….. n. telefono …......……………… e-mail ………........................................… pec …...................................................................

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE 

Alla partecipazione alla procedura di affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo del Comune di Caiazzo e consapevole della responsabilità penale in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 

DICHIARA

sotto la propria responsabilita’ ai sensi e per gli effetti degli artt. 47 e 76 del DPR n. 445 del 28.12.2000. 

1.	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art.80 del D.Lgs.vo 50/2016;
2.	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione ed in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalla gara e/o incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione;
3.	di essere iscritto alla C.C.I.A.A. per attività avente come oggetto la mediazione assicurativa e riassicurativa;
4.	di essere iscritto al Registro Unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi di cui all’art.108 e seguenti del D.Lgs.209/2005, sezione B dello stesso, da almeno tre anni dalla data di pubblicazione del presente avviso;
5.	di avere in corso una polizza di responsabilità RC professionale di cui all’art.112 del D.Lgs. 209/2005 con massimale di almeno € 2.000.000,00 (due milioni);
6.	di avere intermediato, nel triennio 2019-2021, premi lordi complessivi per almeno € 500.000,00 in favore di Enti Pubblici;
7.	di avere eseguito direttamente nel triennio precedente quello di pubblicazione del presente avviso (2019-2021) almeno 5 (cinque) incarichi di brokeraggio/intermediazione/consulenza assicurativa in favore di Amministrazioni pubbliche (Regioni, Provincie, Comuni) di cui almeno un Comune con popolazione superiore a 5.000 abitanti;
8.	di essere iscritto al mercato elettronico della pubblica amministrazione (MEPA) per l’iniziativa: “SERVIZI – SERVIZI DI SUPPORTO SPECIALISTICO";
9.	di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, tutte le condizioni incluse nell’avviso di indagine;
10.	di essere consapevole che l’avviso di cui all’oggetto è da intendersi quale manifestazione di interesse a mero procedimento preselettivo, che non comporta né diritti di prelazione o preferenza, né impegni o vincoli di qualsiasi natura per l’Ente procedente ai fini dell’appalto da affidare;
11.	di autorizzare il trattamento dei dati sopra riportati, forniti in occasione della partecipazione alla presente procedura, che saranno trattati esclusivamente ai fini dello svolgimento dell’attività istituzionale del Comune di Caiazzo, ai sensi di quanto disposto dal Regolamento UE n. 679/2016 e s.m.i..

Si allega:
-	copia fotostatica del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, qualora la presente richiesta non sia firmata digitalmente.

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Firma del Titolare / Legale Rappresentante
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